平成29年3月28日／鹿児島地方裁判所／平成27年（ワ）第542号

→　判決全文と弁護士原口圭介のコメント（PDF）

【ケース】

ロールパンを誤嚥して窒息し、低酸素脳症となったケース。

【結論】

原告（利用者側）本人に3,669万円の損害賠償が認められています。

【サービス】

介護老人保健施設（2泊3日のショートステイ）（医療法人）

【利用者】

79歳。男性。
入所前から嚥下機能の低下あり。

【予見可能性と結果回避義務違反】

まず、誤嚥についての予見可能性があったと認定しています。

（理由）
①　一般論としてパンはパサパサしており、誤嚥を生じやすい。

②　一般論としてパンは一口が大きくなりやすく、誤嚥を生じやすい。

③　入所前、本人の妻（原告X2）から、噛み切る力や飲み込む力が弱っているとの情報提供があっていた。

④　入所後、アセスメントシート・短期入所連絡表に、誤嚥に注意との記載がなされていた。

そこで、結果回避義務としては、

①　飲み込みやすい食物を選択して提供する義務
または、パンを提供するのであれば、
②　小さくちぎったパンを提供する義務

を認定しています。

そして、被告（事業者側）は、

ロールパンをそのまま提供したから、

結果回避義務違反があると認定しています。

【ポイント】

被告（事業者側）は、パンの塊は約2㎝で舌の上にあったと主張しました。

しかし、行政へ提出した事故報告書には、「（喉へ）挿管する。」「パンの塊（5㎝程）を取り出す。」との記載があったため、被告（事業者側）の言い分は認められませんでした。

被告（事業者側）が行政へ提出する事故報告書も、裁判においては重要な証拠となりますので、事実関係は正確に記載しておく必要があります。

【教訓】

本件のような誤嚥事故を防ぐためには、

①　一般論としてのパンの危険性を、各介護職員が介護の基礎知識として押さえておくことを前提に、

②　実践として、当該利用者に対しては、パンを提供しないこと、または、パンを提供するとしても小さく切り分けることの、職員間での事前の情報共有、

③　仮に、職員間での事前の情報共有を欠いたとしても、食事介助時に、食札などでさらなる注意喚起ができるシステムづくり

ということになるでしょうか。